Får millionbot etter at student feilmedisinerte pasient som døde

Det var i november 2018 at en eldre pasient ved Sykehuset Innlandet i Elverum døde etter å ha blitt feilmedisinert.

Feilmedisineringen som ble gjort var at pasienten fikk satt en sprøyte med det beroligende legemiddelet Heminevrin, istedenfor at han fikk medisinen i munnen. Vedkommende som satte sprøyten var en student fra Høgskolen i Innlandet som hadde praksis ved sykehuset. Studenten hadde ikke tilsyn da sprøyten ble satt.

I januar i fjor startet Statens helsetilsyn å etterforske saken, og tidligere denne måneden meldte Sykehuset Innlandet at konklusjonen etter etterforskningen var klar: Sykehuset er ilagt en foretaksbot på 1 million kroner, og i tillegg må de betale erstatning til de etterlatte pålydende 450.000 kroner, informeres det om i en pressemelding fra sykehuset.

Sykehuset har vedtatt å godta boten. Også Høgskolen i Innlandet tar avgjørelsen til etterretning.

— Når det begås feil som får alvorlige konsekvenser for liv og helse, så må ansvaret plasseres tydelig slik at det trekkes lærdom og slike feil kan unngås i fremtiden, skriver leder for Institutt for helse- og sykepleievitenskap ved Høgskolen i Innlandet, Liv Ødbehr, i en e-post til Khrono torsdag.

• Bakgrunn: Sykepleiestudent i praksis satte sprøyte feil og pasienten døde

Sykehuset: — Vi beklager

Administrerende direktør ved Sykehuset Innlandet, Alice Beathe Andersgaard, sier at sykehuset ser svært alvorlig på hendelsen.

— Vi beklager sterkt det som skjedde, det tragiske utfallet hendelsen fikk og belastningen som er påført de pårørende, uttaler Andersgaard i pressemeldingen.

Det informeres videre om at hendelsen i 2018 førte til endringer både lokalt og ellers i sykehuset for å hindre at noe tilsvarende skal skje igjen. Blant annet har sykehuset besluttet å ha særlig oppmerksomhet rundt legemiddelhåndtering, opplæring i prosedyrer og tydeligere merking av legemidler.

Det pågår forbedringsarbeid på flere nivåer, og utdanningsinstitusjonene er involvert, informerer sykehuset.

— Fokus er å forhindre slikt i fremtiden

Khrono har vært i kontakt med Høgskolen i Innlandet torsdag, som på grunn av hektisk møteaktivitet ikke har hatt mulighet til å stille til telefonintervju. Vi sendte derfor noen spørsmål på e-post til instituttleder Liv Ødbehr, som Khrono også var i kontakt med da saken ble offentlig våren 2019.

Den gangen uttalte Ødbehr at hun mener sykehuset hadde håndtert hendelsen veldig bra og profesjonelt, og at hun ikke så noen grunn til å kritisere sykehuset.

I svaret til Khrono i dag, skriver instituttlederen følgende:

— Slik vi opplevde det fra vårt ståsted, så håndterte sykehuset denne ulykken på en god og profesjonell måte i henhold til rutinene de har, både overfor direkte involverte ansatte og studenter, og overfor oss som fagmiljø og samarbeidspartner. Vi opplever også den videre oppfølgingen som tillitvekkende og god, der vi har fått bidra med å tydeliggjøre regelverk og trekke praktisk lærdom ut av en tragisk situasjon. Dette har også kommet studentene våre til gode. Vi er i likhet med Sykehuset Innlandet opptatt av å lære av slike tragiske hendelser, slik at pasientsikkerheten styrkes.

— Det er alltid lett å peke på svakheter og mangler i ettertid, men fokus må likevel være å forhindre likende hendelser i fremtiden, poengterer Ødbehr.

Tar vare på de involverte

— Er det uheldig at denne saken kommer opp igjen nå, midt i en periode der en rekke sykepleierstudenter er kalt inn som beredskap ved sykehuset?

— For det første skulle vi gjerne sett at ulykken aldri inntraff, og at pårørende slapp å miste en de var glad i på grunn av et slikt uhell. Men når det først skjedde, har vi vært opptatt av å lære av det. Det har på en måte styrket oss som utdanningsinstitusjon. Hendelsen har også bidratt til strammere rutiner for blant annet medikamenthåndtering, i form av at studenter ikke kan gi medikamenter uten tilsyn av sykepleier. Så er vi også opptatt av de som var involverte i ulykken, og det å ta vare på dem når saken vender tilbake slik som nå, svarer Ødbehr.

I relasjon til studenter som går bachelor i sykepleie på heltid i inneværende semester, er cirka 360 studenter ved Høgskolen i Innlandet nå i praksis. Disse studentene har når arbeidspraksis som følge av koronautbruddet.

— Mange av dem er derfor på plass ved de arbeidsplassene som de har et arbeidsforhold til fra før, informerer Ødbehr.

Brudd på flere punkter

Som et resultat av at medisinen ble satt feil fikk pasienten hjertestans og døde, heter det i den endelige rapporten fra Statens helsetilsyn, ifølge VG.

Pasienten var i utgangspunktet på bedringens vei, og skulle flyttes til en rehabiliteringspost dagen etter hendelsen skjedde.

Helsetilsynet skriver i sin endelige rapport at det foreligger brudd på flere punkter i spesialisthelsetjenesteloven og helsepersonelloven.