Når kan tvang være legitimt?

Anniken Fleisje har mastergrad i filosofi ved Universitetet i Oslo og Akershus, og begynte i høst som stipendiat på Senteret for profesjonsstudier (SPS) ved Høgskolen i Oslo og Akershus.

— Det er det moralske aspektet jeg er mest opptatt av. Når er egentlig tvang moralsk legitimt, spør Flesije som i dag er en av åtte innledere på den årlige SPS-konferansen, i år med tittelen «Legitim tvang?»

Fleisje skal snakke om tvang i behandlingen av anoreksipasienter, og hun arbeider for tiden med et prosjekt om paternalisme innenfor medisinsk etikk.

— Paternalisme handler om at en person overstyrer en annens persons ønsker for å fremme det som er godt for den andre. Tvangsbehandling er et åpenbart eksempel, siden en lege eller terapeut påtvinger en behandling for å fremme det man mener er beste for pasienten medisinsk sett, forklarer Fleisje.

To kriterier for tvangsbruk

Hun forteller at hun mener er det er minst to kriterier som må være tilstede for at tvang skal være forsvarlig å bruke som behandling.

— For det første må man vurdere om det funker, og man må veie fordelene opp mot ulempene. For det andre må man vurdere om pasienten kan betraktes som autonom, eller selvstyrende. Hvis en person ikke lenger klarer å styre sine egne valg eller handlinger, tenker vi ofte at tvang kan være legitimt.

Hun understreker at autonomi handler om evnen til selvbestemmelse. Hos blant annet anoreksipasienter kan selve spiseforstyrrelsen gjøre at man ikke lenger klarer å bestemme selv.

— Man kan på en måte si at hvis det er anoreksien som «styrer» en, er man ikke lenger autonom, understreker Fleisje.

Da kan tvang være nødvendig.

Skille mellom moral og bruk

Fleisje understreker at tvangsbehandling ikke er en vanlig behandlingsform hos pasienter med anoreksi, men det har blitt brukt i de mest alvorlige tilfellene. Da er det gjerne snakk om liv og helse, og man har som regel prøvd andre behandlinger tidligere.

— Det var blant annet en kvinne i fjor som gikk til Høyesterett for å bli skrevet ut av behandling. Hun hadde vært gjennom både frivillig og tvungen behandling, men hun hadde så lav kroppsvekt at retten ikke så noen andre måter hun kunne hjelp på. Hun fikk ikke medhold, sier Fleisje.

Fleisje sier at når man diskuterer tvang som behandlingsmetode, er det viktig å skille mellom spørsmål om tvang er legitimt, og hvordan tvang brukes.

— Selv om man en rekke saker som viser at tvang har blitt brukt på en måte som motstrider regelverket, eller vært traumatiserende for enkeltpasienter, er ikke dette i seg selv et argument for at tvangsbehandling ikke er greit. Det er et argument for den typen tvangsbehandling ikke er greit, sier hun.

Vanskelig å si om det fungerer

Fleisje sier det er vanskelig å svare på om tvangsbehandling faktisk fungerer, og hun understreker at det er mange sider av saken.

— Vi ser for eksempel at dersom man får en pasient med spiseforstyrrelser opp i vekt, behandler man egentlig ikke selve forstyrrelsen, bare et symptom. Det kan hende pasienten overlever en akuttfase, men det er ikke sikkert det bidrar til forbedring over tid.

I tilfellet med anoreksi kan raskt vektøkning hos en pasient føre til at vedkommende utvikler bulimi i stedet. Man erstatter dermed et problem med et annet, påpeker Fleisje.

— Det kan også hende at bruken av tvang kan være traumatiserende for pasienten. Da er det vanskelig å si om det er riktig å bruke denne behandlingsformen. På den andre siden kan det være nødvendig for å redde personens liv, så igjen er det viktig å vurdere om fordelene veier opp for ulempene.

Uvanlig tema

Anders Molander ved Senteret for profesjonsstudier er fagansvarlig for dagens konferanse. Han sier valg av tvangsbehandling er et uvanlig tema for dem.

— Konferansen har tidligere år i stor grad dreid seg om utdanningsspørsmål. I år ønsket vi å rette fokus mot profesjonsetikk, og da er spørsmål om tvang sentralt, sier Molander.

Molander sier spørsmål rundt pasienters selvbestemmelse har vært en del av en lang og omfattende filosofisk debatt, og at for mange av de ansatte i helse - og sosialsektoren er disse spørsmålene sterkt tilstede i deres hverdag.

— Vi håper at dagens konferanse kan skape klarhet i disse spørsmålene, og refleksjon omkring temaet, sier han.

På lista over innledere som skal snakke på konferansen er det ingen pasienter eller pårørende som skal dele sine erfaringer. Molander understreker allikevel at dette ikke betyr at de ikke er representert.

— Deres perspektiver er fremdeles tilstede i innleggene, selv om vi har valgt personer som har jobbet faglig med problematikken.

Molander sier at det riktignok skulle være en representant fra foreningen Tryggere narkotikapolitikk tilstede, men vedkommende ble forhindret fra å komme.

Forskjellig for personene som blir utsatt for tvang

Fleisje påpeker at hvordan bruken av tvangen oppleves for pasientene er veldig individuelt.

— Måten hver enkelt pasient opplever tvangsbehandling er veldig forskjellig. Noen er takknemlige, mens andre beskriver det som et fengsel eller et overgrep. For noen igjen er det nok med en trussel om tvang, så innser de hvor alvorlig tilstanden deres er.

Fleisje sier at fordi det er så store forskjeller er det viktig å se på hvordan behandlingene foregår, ikke bare om det er greit eller ikke.

Hvem vet best?

Hva som er tvang, kan være vanskelig å få grep om, ifølge Fleisje.

— Bruken av belter for å holde noen på plass er helt åpenbare eksempler, men å sitte og mase på en pasient for å få vedkommende til å spise er kanskje ikke like åpenbart. Jeg tror at for mange som utsettes for dette kan det allikevel oppleves som tvang.

Fleisje sier det har blitt større fokus på pasientens selvbestemmelsesrett de siste årene. Tidligere ble legene ansett for å være eksperten, mens det har blitt en økende bevissthet på at pasienten selv skal få bestemme.

— I utgangspunktet tenker jeg dette er en bra ting, men det klart at det er dilemmaer. Ved fysiske sykdommer, for eksempel hvis det er spørsmål om pasienten skal gå på cellegift eller ikke, bør pasienten i utgangspunktet bestemme selv. Men i noen tilfeller mener jeg det kan være greit at legen presser pasienten til å velge det legen mener er best. Ved psykiske lidelser er det kanskje enda mer uklart om pasientene selv bør få velge om de skal få behandling. Jeg tenker vi har en liten vei igjen å gå når det gjelder hvem som skal få styre behandlingen.

Positiv til fokuset

Fleisje sier hun synes det er positivt at HiOA har valgt å fokusere på bruken av tvang i helse — og sosialsektoren, og at dette kan være med på å bekjempe problemet med urettferdig praksis.

— Tiltak som dagens konferanse er viktig for å rette fokus på problematikken. Her har psykologene og psykiaterne mye de skulle ha sagt, og det er viktig at vi gir dem plass og lytter. Så synes jeg det er fint at sånne som meg, som har bakgrunn i filosofien, og som jobber med medisinsk etikk, også får rom til å reflektere.

Fleisje sier det er viktig at man etablerer en tverrfaglig arena, og at alle de involverte fagområdene får slippe til i debatten.

— Det at det har blitt fokus på det er et godt tegn. Det virker som temaet vekker folks interesse, folk er faktisk opptatt av dette, og det er godt tegn på at vi kan gjøre praksisen bedre, avslutter hun.